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Persönliche Daten

Vorname und Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Daten zur Unterkunft

Welche Art von Unterkunft können Sie zur Verfügung stellen?

• abgeschlossene Wohnung
• Zimmer inkl. Bad
• Zimmer und Mitbenutzung
• Sonstiges

Sonstige Art von Unterkunft

Wie viele freie Zimmer hat die Unterkunft?

Wie viele Personen können untergebracht werden?

Ab wann ist die Unterkunft frei?

Ist die Unterkunft mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu erreichen?

• Ja, sehr gut
• Ja, aber nur mit geringer Taktung
• Nein

Sind Sie bereit, behinderte/kranke Menschen aufzunehmen?

• Ja
• Nein

Vergeben Sie eine Nichtraucher-Unterkunft?

• Ja
• Nein

Akzeptieren Sie Haustiere?

• Ja
• Nein

Leben in der Unterkunft bereits Haustiere?

• Nein
• Ja

Welche Haustiere leben bereits in der Unterkunft?

Wie stellen Sie die Unterkunft zur Verfügung?

• vorerst kostenlos
• gegen Miete

Wie hoch wäre die Miete? (Netto, Kalt)

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• Ja, ich bin mit der Speicherung und etwaigen Weitergabe einverstanden
• Nein, meine Daten sollen nur in Ihrer Liste erfasst werden.

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